Defecazione e movimenti peristaltici

La defecazione è il risultato della peristalsi intestinale. I muscoli dell'intestino crasso lavorano in continuazione per rimescolare il contenuto enterico, favorendo il riassorbimento dell'acqua e delle vitamine e acidi grassi prodotti dalla flora batterica intestinale. Durante queste contrazioni, dette di rimescolamento o di segmentazione, la progressione del chilo è minima. Il contenuto intestinale viene quindi fatto avanzare in maniera importante da un ulteriore tipo di contrazioni, dette di massa, durante le quali un segmento importante di colon si restringe facendo nascere un movimento propulsivo a valle.

Le contrazioni di massa non avvengono di continuo come quelle di rimescolamento, ma insorgono mediamente tre o quattro volte al giorno.

La loro insorgenza è spesso associata alla comparsa del riflesso della defecazione. Esso avviene, di norma, una volta al giorno, ma si considera ancora fisiologica una frequenza compresa tra una scarica ogni due giorni e tre al giorno.

E' possibile capire quanto a lungo le feci sono rimaste nel colon esaminandone l'aspetto e confrontandolo con una scala che va dalla consistenza liquida (diarrea, permanenza insufficiente) a quella caprina (pallottoline particolarmente dure, permanenza eccessiva), passando per la classica forma a salsicciotto, che si fa più o meno nodosa mano a mano che ci si avvicina ad un quadro di stitichezza. 

I movimenti peristaltici di massa avvengono tipicamente nei momenti successivi al risveglio; favoriti dall'assunzione eretta e dai primi passi, spingono il contenuto verso il retto producendo lo stimolo.

Il riflesso della defecazione  è innescato dal passaggio del materiale fecale nel retto. Lo sfintere anale interno si rilascia, mentre quello esterno, che è volontario quindi controllabile, si contrae. Qualora la situazione sia ritenuta appropriata lo sfintere anale esterno viene rilasciato, così come il muscolo elevatore dell'ano e si ha la defecazione.

La defecazione è un atto volontario e si basa su due eventi coordinati: il rilasciamento del pavimento pelvico e l'aumento della pressione intra-addominale. Quando il retto è vuoto non c'è il desiderio di evacuare. Nel momento in cui le feci entrano nel retto, la pressione esercitata sulla parete rettale determina una sensazione di pienezza. L'ulteriore distensione della parete rettale induce il rilasciamento dello sfintere anale interno permettendo alle feci di venire a contatto con i recettori sensoriali presenti sulla parte superiore del canale anale; si avverte così la sensazione evacuativa, che determina anche il rilasciamento dello sfintere esterno e dei muscoli del pavimento pelvico.

Quando, invece, i muscoli del pavimento pelvico si contraggono per mantenere la continenza, le feci rimangono nella parte alta del retto non venendo più a contatto con la mucosa anale. L'accomodazione delle fibrocellule muscolari al nuovo contenuto, riduce la tensione della parete rettale ed il desiderio di evacuare cessa.

L'evacuazione è favorita dall'assunzione di posizioni particolari, come quella acquattata (alla turca), in cui l'addome viene naturalmente compresso contro le cosce.
La defecazione è inoltre influenzata dallo stato psicologico e dalle abitudini dietetiche del soggetto che possono favorire un rallentamento o un aumento della motilità intestinale.

Alterazione della motilità intestinale

Le tradizionali teorie riguardanti la fisiopatologia possono essere individuate in 3 complessi capitoli:

1. motilità gastrointestinale

2. peralgesia

3. psicopatologia 

1)  L'alterazione della motilità gastrointestinale, include specifiche modificazioni della funzione motoria del piccolo e del grande intestino:

a)  l'attività mioelettrica del colon (la capacità di far procedere le feci sino alla evacuazione) è composta da un susseguirsi di lente onde di contrazione muscolare, sulle quali si sovrappongono spike di potenziali d'azione (capacità della cellula muscolare di contrarsi in modo energico). La dismotilità (alterata motilità) del colon nella sindrome del colon irritabile, si manifesta con una variazione della frequenza delle lente onde di contrazione della muscolatura interrotte, soprattutto come riposta post prandiale, dagli spike dei potenziali d'azione. I pazienti soggetti a diarrea, dimostrano questa disparità in misura maggiore rispetto ai pazienti prevalentemente soggetti a stipsi.

b)    La dismotilità del piccolo intestino si manifesta con un rallentato transito del cibo, soprattutto nei soggetti con prevalenza di alvo stitico, ed in un accelerato transito nei soggetti con prevalenza di diarrea; questi pazienti, inoltre mostrano intervalli più brevi tra onde successive di propulsione (cosiddette onde predominanti interdigestive del piccolo intestino).

c)  Le teorie correnti tendono a integrare queste alterazioni diffuse della motilità, ipotizzando una generalizzata, aumentata attività della muscolatura liscia, simile alla sommazione di contrazioni energiche subentranti. Tali teorie associano ai disturbi della motilità del piccolo e grande intestino, anche i sintomi urinari includendo aumento della frequenza, urgenza e nicturia (aumento delle frequenza notturna alla minzione) .

2)   La iperalgesia viscerale (abnorme aumento della sensibilità al dolore) è il secondo dei tre complessi capitoli.

L'anormale percezione della fisiologica motilità intestinale ed il dolore viscerale, caratterizzano la sindrome del colon irritabile.

Nell'esecuzione del test per la valutazione della sensibilità viscerale al dolore, la distensione della sonda a palloncino nel retto-sigma (ultimo tratto del colon), e nel piccolo intestino, producono dolore anche a bassissimi volumi nei pazienti affetti da sindrome del colon irritabile, rispetto ai pazienti di controllo.

Da notare che  l'ipersentività appare rapidamente, ma non gradualmente, rispetto alla distensione. 

I pazienti che ne sono affetti, riferiscono una ampia diffusione di riferimento cutaneo rispetto al dolore viscerale percepito.

Questo ultimo effetto è dovuto alla percezione del dolore (sottoforma di segnale elettrico), che le terminazioni nervose del colon inviano al cervello, attraverso una parte specifica del midollo spinale, denominata corna posteriori.

In questa sede arrivano e partono anche le terminazioni nervose cutanee; pertanto un  dolore scatenato nel retto-sigma, può essere percepito dal paziente come diffuso ad una ampia superficie cutanea dell'addome. 

3)    La psicopatologia è il terzo complesso capitolo. 

L'associazione tra disturbi psichiatrici e sindrome del colon irritabile non è mai stata realmente chiarita e dimostrata.

Pazienti affetti da disturbi psicologici, vanno incontro a patologie debilitanti molto più frequentemente rispetto alla popolazione di controllo.

Pazienti alla continua ricerca di terapie mediche, hanno un'alta incidenza di crisi di panico, stati depressivi, ansietà ed ipocondria rispetto alla popolazione di controllo.

Un'alterazione del Brain-Gut Axis (letteralmente Asse Cervello-Intestino) coincide con l'inizio dei disturbi dell'apparato digerente, in circa il 77% dei pazienti.

Resta non chiaro se i disturbi psicopatologici inducano alla sindrome del colon irritabile o viceversa. 

Nei soggetti con IBS si può osservare un'infiammazione di lieve entità della mucosa intestinale che può essere causata da allergie o intolleranze alimentari, da infezioni intestinali o da alterazioni della microflora intestinale.