La celiachia e gli esami diagnostici

Cos'è la Celiachia?

La malattia celiaca o celiachia è un'intolleranza permanente al glutine, un complesso di sostanze azotate che si forma durante l'impasto, con acqua, della farina di alcuni cereali, come avena*, frumento, farro, kamut, orzo, segale, spelta e triticale.

In senso stretto la celiachia non è una malattia, ma una semplice condizione che per manifestarsi necessita della contemporanea presenza di una predisposizione genetica e di un consumo di alimenti contenenti glutine.

Cause di origine

Una particolarità della malattia è quella di essere autoimmune. Secondo tale caratteristica il consumo di glutine causa in un individuo predisposto un'eccessiva risposta immunitaria che va a colpire le cellule dell'intestino tenue deputate all'assorbimento dei nutrienti. Questo tratto di intestino, lungo più o meno 5 metri, è infatti ricco di sporgenze a forma di dito (villi intestinali) che servono ad assorbire i materiali nutritizi.

Quando le cellule di queste importanti microstrutture vengono attaccate perdono la capacità di assorbimento ed è qui che iniziano i primi problemi per l'organismo. Tale fenomeno priva infatti organi come cervello e fegato di nutrienti essenziali per il corretto funzionamento.

Purtroppo una diagnosi tardiva determina il progressivo deterioramento dei villi intestinali aggravando ulteriormente la patologia e predisponendo il soggetto a malattie di altra natura.

I sintomi

La celiachia è una malattia subdola, dalla sintomatologia un po' confusa e variegata. Interferendo con l'assorbimento dei nutrienti va infatti a colpire molti organi e tessuti determinando numerose conseguenze negative.

Per questo motivo la celiachia viene clinicamente classificata in diverse tipologie a seconda della sintomatologia che assume.

In molti casi si correla a sintomi molto lievi tanto che il paziente convive con questi problemi per anni senza rendersi effettivamente conto dell'anomalia (celiachia silente).

Tra i sintomi più frequentemente correlati a questa malattia ricordiamo: anemia da carenza di minerali (Ferro) o vitamine (vitamina B12, acido folico), osteoporosi precoce per ridotto assorbimento di calcio e carenza di vitamina D che può condurre nei casi più gravi a fratture ossee in seguito a traumi di lieve entità, aftosi orale (quel fenomeno che porta alla formazione di piccole placche rotondeggianti e fastidiose sulle mucose orali) e più in generale dermatite erpetiforme (una particolare lesione bollosa della cute), cefalee e malessere generale associato a debolezza, problemi di natura psicologica come ansia, irritabilità e depressione, gonfiore addominale, colite, diarrea intermittente, flatulenza, crampi, aumento delle transaminasi, particolari enzimi di origine epatica.

Se non viene diagnosticata in tempo ed adeguatamente curata la celiachia può condurre a fenomeni molto gravi soprattutto in giovane età (celiachia tipica). La progressiva distruzione dei villi intestinali conduce infatti a malattie importanti e talvolta irreversibili come infertilità, aborti ripetuti, arresto della crescita, ipotiroidismo, alopecia, diabete e tumori intestinali. La celiachia può inoltre associarsi ad altre malattie autoimmuni come l'artrite remautoide.

Oltre che al termine dello svezzamento la malattia celiaca può insorgere o aggravarsi anche in età adulta a causa di stress fisici o psicologici importanti (maternità, traumi ed incidenti, infezioni intestinali, operazioni chirurgiche).

L'intolleranza al glutine si può accompagnare ad ulteriori allergie o intolleranze alimentari come quella al lattosio. In questi casi la lista degli alimenti consentiti viene impoverita ulteriormente creando non pochi disagi al paziente.

Diagnosi

La somiglianza con altre malattie rende la patologia celiaca di difficile diagnosi. Soprattutto quando insorge in età adulta sono necessarie numerose visite specialistiche prima di accorgersi che l'origine dei disturbi è legata alla sua presenza.  

Dato che in presenza di celiachia vi è un considerevole aumento della produzione di specifici anticorpi, un semplice esame del sangue può aiutare la diagnosi. In caso di positività solo la biopsia dell'epitelio intestinale potrà confermare l'effettiva presenza della patologia. Tale tecnica diagnostica si basa sul prelievo di un piccolo campione di tessuto tramite l'inserimento di un sottile e lungo tubo per via orale. Il modo più semplice di diagnosticare la celiachia rimane comunque quello di sospendere l'assunzione di alimenti contenenti glutine verificando se vi è o meno una regressione dei sintomi.

I principali dati della letteratura evidenziano che la presentazione clinica della celiachia nell’adulto con manifestazioni di tipo gastroenterologico rappresenta meno del 5% di tutti i casi.
I sintomi gastrointestinali sono manifesti soltanto nella cosiddetta “forma classica”, nell’ambito della quale possiamo distinguere:

- malattia conclamata, con grave sindrome da malassorbimento e, quindi, diarrea, steatorrea, meteorismo e calo ponderale;

- malattia paucisintomatica, con scarsi o lievi sintomi addominali (gonfiore, anomalie dell’alvo);

- malattia monosintomatica, con presenza soltanto di due sintomi, diarrea e ipertransaminasemia.

Alla celiachia possono associarsi, con differente prevalenza, numerose malattie gastroenterologiche, quali la sindrome dell’intestino irritabile, la stomatite afosa ricorrente,il reflusso gastroesofageo e l’ipertransaminasemia.

La sindrome dell’intestino irritabile (IBS), è caratterizzata da un quadro generale del tutto simile a quello della celiachia paucisintomatica: è pertanto verosimile che molte diagnosi di intestino irritabile sottendano in realtà una malattia celiaca non opportunamente riconosciuta.
Dall’analisi dei dati della letteratura si evince come la celiachia presenti una prevalenza del 5% nei pazienti con IBS rispetto ad una prevalenza dello 0,6% nella popolazione di controllo.

Per quanto riguarda il reflusso gastroesofageo è noto che i pazienti affetti da celiachia presentano diversi disturbi motori gastrointestinali (per riduzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore). La prevalenza di esofagite è maggiore nei celiaci rispetto ai non celiaci e ad altre categorie  di pazienti gastroenterologici, tra cui i dispeptici.
La stomatite afosa ricorrente è presente circa nel 4% dei pazienti celiaci.
Anche l’ipertransaminasemia senza una causa eziologia nota è un possibile segno di presentazione della celiachia (circa nel 10% dei casi).
L’interpretazione di questa evidenza non è del tutto chiara: una delle ipotesi più verosimili è un aumentato passaggio di antigeni alimentari attraverso la barriera intestinale o il sistema portale, con successiva citonecrosi epatica.

Ricerca di specifici autoanticorpi

L'estrema variabilità del quadro clinico della celiachia, e la sua somiglianza a quello tipico di altre malattie (sindrome da contaminazione batterica del tenue, morbo di Crohn, sindrome del colon irritabile ed insufficienza pancreatica) impone che, di fronte al sospetto clinico, vengano eseguiti ulteriori esami di accertamento.

Tra i test di prima linea si ricorda il dosaggio ematico di particolari anticorpi ed autoanticorpi, come la transglutaminasi anti-tissutale (tTGA, le più usate a fini diagnostici), gli anticorpi anti-endomisio (EMA, diretti contro le componenti delle cellule intestinali dell'organismo) e gli anticorpi antigliadina (AGA, rivolti verso componenti del glutine e meno importanti dal punto di vista clinico per l'alto tasso di falsi positivi).

Breath Test al Sorbitolo

Questo esame diagnostico è particolarmente utile in fase di screening della celiachia; si esegue somministrando al paziente 5 grammi di sorbitolo per poi misurare ad intervalli regolari la concentrazione di idrogeno nell'aria espirata. Se questa aumenta significa che il sorbitolo è sfuggito all'assorbimento nell'intestino tenue ed è stato fermentato dalla flora batterica del colon, con produzione di gas intestinali tra cui appunto l'idrogeno. Una positività al breath test al sorbitolo indica quindi un problema di malassorbimento intestinale, comune tra i soggetti celiaci ma anche ad altre malattie, ad esempio in caso di insufficienza pancreatica, sindrome da contaminazione batterica del tenue, sindrome dell'intestino corto e morbo di Crohn.

Biopsia duodenale

Si tratta del gold standard per la diagnosi di celiachia, cioè dell'esame che lascia minor spazio ad errori metodologici e di interpretazione dei risultati. Si tratta di un esame invasivo, eseguito sui soggetti positivi ai precedenti test per ottenere la conferma diagnostica di malattia celiaca.

L'esame si effettua mediante esofagogastroduodenoscopia, durante la quale un lungo e sottile tubicino flessibile viene inserito attraverso la cavità orale e fatto scendere lungo l'esofago fino allo stomaco e al primo tratto dell'intestino.

Tale strumento è dotato di una telecamera con fonte luminosa e attraverso il tubicino possono essere fatti scorrere micro-strumenti chirurgici per recedere piccoli campioni della mucosa intestinale, successivamente osservati in laboratorio. Dal momento che la celiachia sovverte la normale architettura della mucosa intestinale, con appiattimento dei villi, l'esame citologico consente di confermare o di escludere con certezza pressoché assoluta la celiachia.

Anticorpi anti-endomisio ed anticorpi anti-transglutaminasi

L'importanza diagnostica del dosaggio degli autoanticorpi anti-endomisio (EMA) di classe IgA è stata ridimensionata dalla scoperta di Dieterich e coll., i quali hanno dimostrato che l'autoantigene riconosciuto dagli anticorpi anti-endomisio è la transglutaminasi tessutale.

Oggi la determinazione sierica degli anticorpi anti-transglutaminasi (anti-tTG) ha in gran parte soppiantato quella degli EMA, divenendo l'indagine biochimica di prima linea e di prima scelta per la diagnosi di malattia celiaca.

Eventualmente, gli anticorpi antiendomisio di classe IgA possono essere dosati per confermare il significato diagnostico della positività agli anticorpi antitransglutaminasi; questo perché una percentuale non trascurabile (2-5%) di persone positive al test degli anticorpi anti-tTG non è affetta da celiachia ma da altre malattie, come ad esempio morbo di Crohn, colite ulcerosa, lupus eritematoso sistemico o altre patologie infiammatorie, allergie ed epatopatie croniche.

Anticorpi anti-gliadina e celiachia: significato clinico ed utilità

La gliadina è una sottofrazione proteica del glutine; sarebbe comunque più corretto parlare di gliadine, dal momento che esistono diverse forme o componenti proteiche, leggermente diverse tra loro e divise in quattro frazioni in base al peso molecolare e alla risposta elettroforetica: α, Β, γ ed ω. Il riscontro nel siero di anticorpi anti-gliadina è suggestivo di celiachia, ma non è molto sensibile né molto specifico.

Nel siero dei pazienti celiaci vengono rilevati anticorpi anti-gliadina sia della classe IgA sia della classe IgG, mentre nei soggetti allergici si può riscontrare la presenza di anticorpi anti-gliadina della classe IgE.

Gli anticorpi anti-gliadina della classe IgG sono dei marker leggermente più sensibili ma meno specifici rispetto a quelli della classe IgA (riescono quindi ad individuare un maggior numero di celiaci ma tendono a considerare tale anche una maggior percentuale di pazienti sani). Gli anticorpi anti-gliadina della classe IgA sono invece leggermente meno sensibili ma nettamente più specifici.

Falsi positivi degli AGA sono frequenti nei soggetti con diarrea protratta post-enterica, malattie infiammatorie croniche intestinali, sindrome di Down, fibrosi cistica, allergie e altre patologie.

Falsi positivi degli AGA IgG sono comuni nei pazienti con sindrome del colon irritabile, nei soggetti con patologia autoimmune e anche in una percentuale non trascurabile di soggetti sani.

Recentemente sono stati messi a punto degli esami di laboratorio per il dosaggio degli AGA in cui si utilizzano dei peptidi deamidati della gliadina, che hanno dimostrato un'accuratezza diagnostica superiore per la celiachia rispetto ai test antigliadina standard. In particolare, il test per la determinazione di anticorpi leganti peptidi sintetici deamidati (DGP) consente il recupero significativo dei cosiddetti "falsi positivi", mostrando una sensibilità maggiore del 90% oltre ad una indubbia migliorata specificità.

Transglutaminasi e diagnosi di celiachia

La transglutaminasi tissutale (tTG o TG2) è nota per essere l'autoantigene specifico della celiachia.

Nel celiaco, in seguito all'esposizione a gliadina - e più in generale alle prolammine contenute nel glutine - le transglutaminasi tissutali catalizzano la modifica strutturale di queste proteine, che vengono così riconosciute come anomale dal sistema immunitario. Per difendersi da quella che viene erroneamente vista come una proteina pericolosa, l'organismo innesca una reazione infiammatoria, che a poco a poco altera la mucosa intestinale fino a compromettere in maniera più o meno severa le capacità di assorbimento dei nutrienti.

La ricerca di anticorpi di classe IgA, anti-transglutaminasi tissutali, è uno dei più recenti e diffusi test per la diagnosi di celiachia, (affianca o sostituisce la tradizionale ricerca di anticorpi anti-endomisio - EMA - ed anti-gliadina - AGA).

L'esame sfrutta una tecnica immunoenzimatica, indipendente dall'operatore e poco costosa, con sensibilità e specificità prossime al 100%.

Affidabilità del test

Il rischio di falsi positivi (soggetti che dai risultati dell'esame appaiono celiaci quando in realtà non lo sono), è superiore per i pazienti con morbo di Crohn, colite ulcerosa, lupus eritematoso sistemico o altre malattie infiammatorie, allergie, ed epatopatie croniche.

Nel caso il test anticorpale produca risultati positivi, per la conferma diagnostica di celiachia è comunque necessaria una biopsia intestinale.