Punture di ape e vespe

Reazione normale

Area cutanea tumefatta (circa 10 cm arrossata). Può rimanere così anche per alcuni giorni.

La maggior parte delle punture degli Imenotteri provocano piccole reazioni locali che non presentano complicanze mediche di rilievo. Queste reazioni  sono caratterizzate da dolore, prurito, arrossamento e gonfiore della regione colpita.

Reazioni IgE-mediate

Non dipendono dalla dose di veleno (quindi può bastare una sola puntura).

Sindromi LLR (large local reaction)

Edema, eritema con estensione superiore a 10 cm che perdura per più di 48 ore.

Talvolta si osservano reazioni locali più estese che si presentano inizialmente di leggera entità ma che progrediscono nell’arco di 12-24 ore e arrivano ad un diametro di circa 5 cm; queste di solito raggiungono un picco di intensità tra le 48 e le 72 ore. Queste reazioni  sono contigue alla regione interessata dalla puntura e possono coinvolgere l’intera estremità.  Quest’ultimo tipo di reazioni si risolve tipicamente in 5-10 giorni. In teoria, tutti gli individui che presentano una reazione locale estesa continuano a mostrare lo stesso tipo di reazione a seguito di punture successive. Questa tendenza non è modificata dalla immunoterapia; questa classe di pazienti non è candidata per ulteriori valutazioni diagnostiche.

Sindromi anafilattiche sistemiche

Sono gli eventi più gravi. Possono essere classificati, a seconda della gravità, grazie alle scale di Muller e Brown che prevedono tutta una serie di sintomi oggettivi a cui se ne possono aggiungere altri, soggettivi e non verificabili, dovuti probabilmente alla paura e quindi all’iperventilazione, alla cefalea, palpitazioni, parestesie, sensazione di caldo.

Classificazione di Muller (ordine crescente di gravità)

1.      Orticaria generalizzata, prurito, malessere, ansia

2.      Orticaria generalizzata, prurito, malessere, ansia più uno o più dei seguenti sintomi: angioedema (grado 2. anche se è presente solo questo sintomo), senso di costrizione toracica, sibili respiratori, nausea e vomito, dolore addominale, diarrea e vertigini.

3.      Sintomi precedenti in associazione a due o più dei seguenti sintomi: dispnea, stridore polmonare, disartria, afonia, debolezza, obnubilamento del sensorio (stato confusionale e apatia), sensazione di morte imminente.

4.      Sintomi precedenti più due o più dei seguenti: cianosi, ipotensione, collasso cardio-circolatorio, perdita di coscienza, incontinenza urinaria/fecale.

Classificazione di Brown (ordine crescente di gravità)

1.      Rash generalizzato, prurito, rinocongiuntivite, edema locale e angioedema (non altri sintomi sistemici)

2.      Sintomi respiratori, cardiovascolari, gastroenterici, neurologici. Pressione sistolica (massima) maggiore di 90 mm Hg e frequenza respiratoria minore di 25 atti/minuto

3.      Pressione sistolica minore di 90 mm Hg, frequenza respiratoria maggiore di 25 atti/minuto, perdita di coscienza, sincope, stordimento. E’ una sintomatologia potenzialmente fatale.

Oltre alle precedenti ci possono essere anche tutta una serie di “reazioni inusuali” decisamente rare tipo: sindromi della malattia di siero (febbre, linfadenopatia, esantema), interessamento renale (sindrome nefrosica, glomerulo nefrite), sistema nervoso (neurite periferica, reazioni epilettiche), danno al sistema nervoso centrale (reversibile o irreversibile), complicanze sanguigne (trombocitopenia, anemia emolitica, CID), complicanze cardiache (angina, IMA).

Reazioni tossiche

Sono strettamente dose-dipendenti e dipendono dall’effetto dei secreti inoculati in associazione alla risposta dell’organismo. Possiamo avere:

Sindromi locali (nel caso di 1 o 2 punture)

Con una singola puntura (vespa/ape) viene iniettata una dose di veleno pari a 0.5-2 µl. La dose letale per un individuo adulto in buono stato di salute è decisamente molto più elevata ed il decesso avviene entro la prima ora.

Sindromi sistemiche

Si presentano nel caso di 40-50 punture ed interessano più organi ed apparati.

Va detto che il grado di gravità della situazione deve anche tener conto del sito della puntura, tant’è che la maggior parte dei decessi sono dovuti a punture sulla testa, collo, cavo orale. E’ bene precisare che una puntura all’interno del cavo orale potrebbe causare edema della glottide il quale potrebbe portare a complicanze respiratorie e soffocamento (comunque ciò non è detto che si verifichi).

La tabella che segue fornisce una più globale visione del grado di pericolosità delle punture di Imenottero, tenendo conto sia della sintomatologia (tossica/IgE mediatica) sia del sito di puntura.

Grado di pericolosità (ordine crescente di gravità)

1.      Punture in siti non particolarmente sensibili (es. gambe, braccia, addome, schiena)

2.      Punture a siti prossimi ad aree a rischio di ostruzione con possibilità di edema migrante oppure particolarmente dolorose (es. collo, volto, testa, labbra, cavità nasale, zona oculare, genitali)

3.      Punture in siti che possono dare edema con rischio di occlusione: cavità orale e tratto oro-faringeo.

4.      Punture che possono causare sindromi sistematiche, quindi, tutte le punture in soggetti allergici e tutti i casi di punture in numero superiore a 40 (possibilità di reazione al veleno).

Un’altra situazione potenzialmente pericolosa è il caso di punture superiori a 20. La terapia, in questo caso, prevede l’uso di cortisonici e fisiologica, trattamento sintomatico e correzione dei valori ematici alterati. Il ricovero può durare più giorni, fino a completa stabilizzazione clinica; verranno controllati saturazione, pressione, ECG, transaminasi, CPK, creatinina, azotemia, piastrine e coagulazione. Per soggetti allergici sono consigliabili misure di desensibilizzazione (più cicli in cui viene iniettato una certa quantità di veleno purificato). In più è utile che, durante escursioni in cui potrebbero venire a contatto con tali insetti, portino con sé i farmaci per un intervento tempestivo (adrenalina, corticoidi).

Un altro problema che può insorgere in seguito a punture di imenotteri è l’artropatia (in genere colpisce gli apicoltori che vanno incontro più facilmente a questo tipo di incidente, soprattutto alle mani). Si manifesta con intenso dolore, edema, eritema nella sede di puntura: la flogosi articolare può manifestarsi 8-10 ore dopo la puntura o comparire a distanza di giorni. La funzione articolare resta compromessa per 14-21 giorni. Non è ben chiaro il meccanismo di patogenesi. Forse entrano in gioco corpi estranei introdotti con la puntura o anche infezioni batteriche dovute alla stessa (spesso nel liquido sinoviale è stato isolato P. aeruginosa).

TERAPIA

Trattamento delle reazioni acute

Le reazioni locali alle punture di insetto sono abitualmente trattate con impacchi freddi, antistaminici per uso orale, analgesici e cortocosteroidi ad uso topico, al fine di alleviare sintomi quali prurito, dolore localizzato e gonfiore. Una breve cura con corticosteroidi ad uso orale può essere utile nel caso di reazioni locali molto estese ed è più efficace nelle prime ore dopo la puntura.

Talvolta, reazioni locali molto estese possono venir confuse per celluliti: quando tali reazioni si manifestano 24 o 48 ore dopo la puntura, l’infezione è improbabile, e il trattamento più adatto prevede impacchi freddi e somministrazione di corticosteroidi per 4 o 5 giorni.

Trattamento delle reazioni sistemiche

Le reazioni sistemiche lievi si manifestano solo con sintomi cutanei e rispondono bene agli antistaminici. Più reazioni sistemiche, tuttavia, richiedono trattamento con epinefrina.

Pazienti con segni e sintomi di ostruzione delle alte o basse vie aeree o di ipotensione devono essere immediatamente trattati con epinefrina intramuscolare, ricevere con urgenza cure mediche e adeguati trattamenti, e vanno tenuti in osservazione per almeno 4 ore a seconda della gravità della reazione. Alcuni pazienti possono aver bisogno di un’ulteriore dose di epinefrina o di altri trattamenti per gravi reazioni anafilattiche. Un ritardo nella somministrazione di epinefrina può avere esito fatale; alcuni pazienti, inoltre, sono resistenti all’epinefrina (ad esempio quelli che assumono beta bloccanti) e possono richiedere grandi quantità di fluidi intravena e di glucagone per far regredire l’anafilassi.

COMPOSIZIONE DEL VELENO
COMPOSIZIONE DEL VELENO DELLE VESPE	COMPOSIZIONE DEL VELENO DELLE API
SOSTANZE A BASSO PESO MOLECOLARE	SOSTANZE A BASSO PESO MOLECOLARE
Istamina	Istamina
Tiramina	Dopamina
Dopamina	Norepinefrina
Epinefrina	Amino acidi
Norepinefrina	Oligopeptidi
Serotonina	Fosfolipidi
Acetilcolina	Carboidrati
Putrescina
Spermidina
Spermina
PEPTIDI	PEPTIDI
Chinine	Mellittina
Mastoporani	Apamina
Peptide chemiotattico	Peptide 401 degranulante le mast-cellule
	Secapina
	Tertiapina
	Inibitore delle proteasi
	Procamina A e B
SOSTANZE AD ALTO PESO MOLECOLARE	SOSTANZE AD ALTO PESO MOLECOLARE
Fosfolipasi A e B	Fosfolipasi A e B
Ialuronidasi	Ialuronidasi
Fosfatasi acida	Fosfomonoesterasi acida
Fosfatasi alcalina	a-D-Glucosidasi
Proteasi
DNAasi
Colinesterasi
Istidindecarbossilasi
"Antigene 5"
"Vmac 1"
"Vmac 3"

FIGURA 1 : Numero di punture mortali. % dei casi di morte

Numero di punture Colonna 1 : 1 sola puntura Colonna 2 : da 2 a 50 punture Colonna 3 : più di 50 punture

FIGURA 2 : Intervallo di tempo intercorso dalla puntura al decesso. % di casi di morte

Tempo intercorso fra la puntura e il decesso ( ore ) Colonna 1 : fino ad 1 ora Colonna 2 : da 1 a 24 ore Colonna 3 : più di 24 ore

FIGURA 3 : Età delle vittime  % dei casi di morte

Età delle vittime ( anni ) Colonna 1 : da 1 a 19 anni Colonna 2 : da 20 a 39 anni Colonna 3 : più di 40 anni

FIGURA 4 : Regione del corpo ove è stata inflitta la puntura. %di punture

Regione del corpo Colonna 1 : testa Colonna 2 : collo Colonna 3 e 4 : estremità

Differenze tra API e VESPE

Le api pungono una volta sola (dopodichè muoiono).

Le vespe possono pungere quante volte vogliono.

I bombi sono poco aggressivi; le regine e le operaie sono in grado però di pungere e, a differenza delle api comuni, sono dotate di un pungiglione privo di seghettatura, che gli permette di pungere anche più di una volta.

Il calabrone (vespa crabro) è generalmente poco aggressivo, tendenzialmente indifferente nei confronti dell’uomo (non cominciano a ronzare attorno alle persone come la vespa comune); tuttavia tendono a diventare molto aggressivi se disturbati o in prossimità del nido.
Le punture possono essere molto dolorose.